lunes, 6 de octubre de 2014

Estado de la discusión sobre el síndrome de burnout


¿Existe el estado de agotamiento profesional? ¿Se trata de una enfermedad creada por el periodismo? ¿O estamos en presencia de otras enfermedades que se enmascaran con este rótulo? ¿El desgaste profesional es una manifestación del estrés laboral? ¿La solución pasa por lo individual o por lo colectivo?


Desde comienzos del siglo XXI, se viene hablando mucho del incremento dramático de los casos de burnout, primero en las publicaciones científicas, luego en la prensa especializada y finalmente en Internet. Eventos como el 21º. Congreso Europeo de Psiquiatría, celebrado en Nantes (Francia) en abril de 2013, o el incremento de los reclamos a las compañías de seguros alemanas por una “interferencia por burnout”, han fomentado el debate.

Autores como Hamman y cols. o Höschl han propuesto que el burnout es un mito, y que es un mero tratamiento periodístico atribuirlo a fenómenos sociales tales como “globalización”, “desaparición de límites entre vidas laboral y privada”, “demandas incrementadas”, “excelencia y calidad”, entre otros. Mientras que autores como Rössler  o Mateen han sugerido no sólo que el agotamiento profesional (burnout) sí existe, sino que se relaciona precisamente con las circunstancias sociales antes mencionadas, y que de la investigación sobre el problema se ha concluido que es una diferente entidad nosológica y psicológica, derivada de la respuesta a factores causantes de estrés interpersonal crónico en el trabajo, y que además no es un concepto teórico y exclusivo del mundo desarrollado.

Otros autores explican su posición más detalladamente: para Keresztesi, por ejemplo, burnout es un término que no es médico, sino una metáfora y una expresión estadounidense para designar alguien de permiso (discharged), empezando por aplicar un concepto físico: si está “quemado”, debe haberse “incinerado”, equiparando un ser humano a un fusible; en su criterio, el término en cuanto diagnóstico no existe, e incluso considera peor la situación cuando se le agrega el vocablo “síndrome de fatiga”: presumiendo que la causa subyacente es estrés prolongado o depresión.

Keresztesi afirma que, en vez de burnout, deberían tenerse en cuenta otras enfermedades como hipotiroidismo, diabetes, enfermedad cardiovascular, hipovitaminosis o depresión, para evitar que el término lleve a pasividad, aprovechamiento de la enfermedad en beneficio del individuo y conductas defensivas, y propone que el trabajo no sería una causa de “burnout”, sino su remedio, porque el sujeto encontraría empoderamiento y contexto social dónde apoyarse; como ejemplo presenta al sujeto con cáncer, que recibe tratamiento durante unas semanas y luego vuelve al seno de su familia y su trabajo aunque sea con limitación de su tiempo laboral.

En Alemania, por ejemplo, burnout no es considerado un diagnóstico médico. Berger (6,7) ha señalado el carácter intenso del debate en ese país sobre la noción del estrés psicológico en el entorno de trabajo moderno y los riesgos potenciales que puede tener las condiciones de éste en la salud mental. Para él, sin embargo, el problema estriba en que cambiar esas condiciones implica diferenciar las diversas entidades nosológicas que afectan el bienestar de los sujetos, para prevenirlas a su vez: explica que es un problema que afecta tanto a los servicios de salud (en cuanto al diagnóstico se refiere) como a las compañías (en cuanto a las excusas médicas se refiere), y todo esto lleva a un punto común: el aseguramiento, en términos de cómo se valida que el causante es burnout, y que –aparentemente- hay medios para intervenir el desgaste profesional.

Por su parte, Hillert o Kapfhammer consideran que el burnout es un término procedente de la psicología laboral, el cual describe síntomas de una desadaptación sostenida en el tiempo a condiciones estresantes laborales, sin ser un diagnóstico per se de acuerdo con sistemas de clasificación tradicional. Un documento de posición de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia, Medicina Psicosomática y Neurología (DGPPN, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) estableció que el burnout es un estado de riesgo hacia otras enfermedades, y que el término es apenas uno de carácter “periodístico”.

La aproximación alemana al problema se ha basado mucho en un enfoque clínico y de laboratorio: si el burnout no se encuentra en un estudio experimental, entonces no existe. Los autores alemanes consultados advierten, en mayor o menor medida, que lo que denominan el “síntoma cardinal” (fatiga, agotamiento) debe ser clarificado a través de una completa historia tanto médica y neurológica como biopsicosocial, y el ejercicio de un cuidadoso diagnóstico diferencial de condiciones psiquiátricas tipo depresión o ansiedad o intentos de suicidio, con un tratamiento multimodal, ajustado a la condición subyacente y severidad del cuadro del paciente. Sin embargo, la evaluación de las posibles medidas, usualmente orientadas hacia el sujeto (person-directed) –v.g. los cambios de turno- o hacia el trabajo, -v.g. las reuniones de grupo- no han mostrado resultados satisfactorios en términos de eficacia, efectividad y eficiencia a largo plazo, situación señalada en dos revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane.

Frente a estas posiciones, se encuentran aquellos que piensan que el burnout sí existe como afección; existe división sobre si el problema parte del mismo sujeto o si, por el contrario, deriva de su interacción con su entorno, especialmente el laboral. Por ejemplo, Gil-Monte propone que el desgaste profesional debe ser considerado como una manifestación del estrés laboral; Brooks plantea que el trabajo de un profesional (un médico, en particular) o técnico de salud es uno de alta presión y muchos factores causales de estrés –donde el burnout es apenas una de sus manifestaciones; propone factores de riesgo individuales – tales como rasgos de personalidad o antecedentes psicológicos- y ocupacionales –clínicos y estructurales- que causan directamente estrés. Trollope-Kumar ha señalado que el burnout existe y está ligado a la noción de riesgo, resultado a su vez de una inadecuada respuesta del profesional de salud a las exigencias de su actividad, sean éstas carga de trabajo o alejamiento del hogar, o peor aún, de la detección de incongruencias entre su trabajo y su vida personal, o de la impotencia resultante ante ciertos casos, como aquellos en pacientes oncológicos o de cuidados paliativos.

En cambio, las posiciones de Kay –canadiense- o de Rakovec-Felser –eslovena- son diferentes: ninguna de ellas niega la existencia del burnout, pero recalcan que la solución no pasa por lo individual, sino por lo comunitario/organizacional, en términos de un cambio del entorno laboral y cultural. Kay sugiere una “sobredramatización” del carácter individual de la condición, lo que ha suscitado medidas de carácter y alcance limitado y –sobre todo- estigmatización; Rakovec-Felser propone que el burnout puede ser consecuencia de un pérdida de balance entre tres niveles de intercambio social – el interpersonal, el de equipo y el organizacional-, más que a causa del trabajo per se.
Hay quienes consideran que el burnout existe y constituye un problema que necesita atención por parte de la Salud Pública. Kacenelenbogen –belga- y Cebrià-Andreu –español- escriben que la insatisfacción, la desmotivación, la desilusión y la frustración en los profesionales de salud conllevan erosión física, cansancio acumulado, falta de energías y alteraciones del sueño, traduciéndose en fatiga emocional. Señalan que, aunque el cuestionario diseñado por Maslach no representa un diagnóstico confirmatorio y final per se, sí es la puerta de entrada para su detección. Pero ellos van aún más lejos en su conceptualización. Cebrià-Andreu asume el burnout en dos dimensiones: a) como un fenómeno clínico cuya analogía reproducible en laboratorio es la generación de estrés de larga duración en ratones, pudiendo demostrar –mediante análisis bioquímicos- que sus cuerpos generan hormonas y neurotransmisores que tienen por consecuencia generarles ansiedad, deprivación de sueño e irritabilidad; b) como un fenómeno social insuficientemente estudiado pero relacionado con asuntos laborales, organizacionales o de la sociedad, con consecuencias en la calidad de la actuación que presta el profesional de salud, sea de cuidado o de diagnóstico y manejo (enfermería o medicina, respectivamente).

Kacenelenbogen sugiere lo mismo y agrega dos dimensiones más: c) las consecuencias que puede tener el burnout en médicos generales, que se traducen en trastornos de carácter comportamental, cognitivo/afectivo y físico, y d) la necesidad de acción tanto desde el levantamiento de datos y estadísticas precisas sobre el síndrome en los médicos de su país (una visión claramente epidemiológica causal) como desde la integración y acción multi/transdisciplinar investigativa y preventiva a partir de la medicina del trabajo, de la psiquiatría y la psicología, de los respectivos administradores de salud y de la sociedad misma (una acción que claramente se enmarca en lo que es salud pública). Por consiguiente, si los profesionales de salud se sienten mal cuidados o están exhaustos, es la sociedad la que termina perdiendo; por consiguiente, por una cuestión de inteligencia (Cebrià) o porque el sistema de salud mismo puede estar en peligro (Kacenelenbogen), las autoridades competentes deben prestar atención no sólo a su condición de salud-enfermedad sino a su bienestar.


Autor
Agotamiento profesional (burnout): concepciones e implicaciones para la salud pública
Burnout para la salud pública
Omar Segura
Doctorado Interfacultades en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social, Centro de Historia de la Medicina “Andrés Soriano Lleras”, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

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